A travers le monde, la tuberculose tue 5 000 personnes chaque jour, c’est la seconde cause de décès par maladie infectieuse. Si la France n’est pas menacée par une épidémie de grande ampleur, le nombre de malades reste néanmoins important et 700 décès lui sont attribués tous les ans. Une situation qui justifie aujourd’hui l’obligation de vacciner tous les enfants.
La tuberculose est une affection fortement contagieuse, due au bacille de Koch : un malade non-traité peut infecter de 10 à 15 personnes en moyenne chaque année. La bactérie se transmet par voie aérienne, via des gouttelettes de salives. En France, la lutte contre la tuberculose est aujourd’hui basée la vaccination par le BCG d’une part, et sur la prise en charge rapide des malades et la surveillance des cas d’autre part. En effet, la tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1964.
Parmi les pays de l’Union Européenne, seule la France impose une vaccination généralisée des enfants entre la naissance et six ans. Le vaccin a pour objectif principal de les protéger des formes graves de la tuberculose précoce, des méningites tuberculeuses et des miliaires (dissémination de l’infection par voie sanguine au niveau de différents organes).
Mis au point par Calmette et Guérin, le BCG est un dérivé d’un bacille tuberculeux bovin vivant atténué. Il est recommandé dès le premier mois de vie pour les enfants vivant dans un milieu à risque élevé de tuberculose et il est obligatoire pour les enfants au moment de leur entrée en collectivité, sauf en cas de contre-indication médicale. Tous les enfants gardés en crèche, ou par une assistante maternelle accueillant plusieurs enfants, sont donc concernés dès leur plus jeune âge. Selon les recommandations vaccinales parues en 2004, « le vaccin est obligatoire, en cas d’absence de vaccination antérieure pour les enfants de plus de 6 ans, les adolescents et jeunes adultes fréquentant les établissements d’enseignement du premier et du second degré, ainsi que certaines collectivités, et pour les adultes exposés ».
La tuberculose n’a pas disparue, loin s’en faut. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, chaque seconde, une nouvelle personne dans le monde est infectée par le bacille tuberculeux. Si l’Asie du Sud-Est et l’Afrique sont les régions les plus touchées, les pays occidentaux ne sont pas totalement épargnés.
Un tiers de la population mondiale est aujourd’hui infecté par la tuberculose (2 milliards de personnes), avec plus de 8 millions de nouveaux cas chaque année. C’est la maladie infectieuse la plus meurtrière, qui occasionne 2,3 millions de décès tous les ans. Les prévisions font état de 70 millions de morts dans les deux prochaines décennies. En France, cette maladie à déclaration obligatoire est surveillée avec attention par les autorités sanitaires et en 2001, 6 465 cas de tuberculose ont été signalés dans l’hexagone.
Ces chiffres masquent toutefois des disparités régionales et l’existence de groupes à fort risque. En effet, les grandes métropoles et notamment Paris concentrent un nombre important de malades : l’incidence y était 5 fois la moyenne nationale. Les groupes à risque sont constitués par les populations précarisées, les personnes migrantes dites transplantées, c’est-à-dire arrivées récemment, provenant de pays à forte endémie, les personnes séropositives et celles vivant en milieu carcéral. A l’occasion de la Journée Mondiale de la Tuberculose (24 mars 2004), l’Institut de veille sanitaire (InVS) tirait la sonnette d’alarme « la tuberculose demeure un problème de santé publique non résolu ou en progression dans de nombreux pays de l’UE élargie et dans les pays voisins de l’ex-Union Soviétique. Cette situation justifie plus que jamais un renforcement des programmes nationaux de lutte qui, bien conduits, ont prouvé leur efficacité. Ces programmes doivent s’appuyer sur une surveillance épidémiologique tant au plan national qu’européen pour suivre la dynamique d’ évolution de la maladie ».
La loi oblige tout le monde à se faire vacciner en France. Ne pas l’être est donc hors la loi. Et ce vaccin est dépourvu de danger. Mais il faut surtout penser aux autres, se faire vacciner est un acte civique. Si vous n’êtes pas protégé et que vous attrapez la maladie, vous pouvez infecter les autres, les personnes fragiles, souvent des personnes âgées et surtout les enfants avant qu’ils ne soient vaccinés. Autre argument : dans les pays où la vaccination avait été supprimée, comme la Suède, le nombre d’enfants ayant attrapé la tuberculose, parmi ceux nés après l’arrêt de la vaccination, a beaucoup augmenté et le nombre d’enfants sévèrement atteint (méningite tuberculeuse) a doublé.
La politique vaccinale contre la tuberculose a changé de visage. Aujourd’hui, une seule vaccination par le BCG suffit. Et le fameux test tuberculinique systématique est supprimé... Fini la bague et le timbre !
En France, on compte un peu plus de 10 personnes atteintes par la tuberculose pour 100 000 habitants. Beaucoup moins qu’il y a des dizaines d’années. Cependant, certaines régions françaises, plus touchées que d’ autres, restent vulnérables. De plus, le nombre de cas augmente encore dans certaines po
pulations migrantes ou précarisées. Ce contexte particulier et les nouvelles connaissances scientifiques acquises dans ce domaine ont conduit les autorités de Santé à adapter la politique vaccinale. Aujourd’hui, certaines mesures restent en vigueur, d’autres se modifient.
La vaccination par le BCG reste un élément fondamental de la lutte contre la tuberculose.
Il protège de façon assez efficace contre la méningite et les formes disséminées, qui sont les plus fréquentes chez l’enfant.
On vaccine donc toujours en injectant un bacille tuberculeux atténué, le BCG (Bacille de Calmette et Guérin). Celui-ci stimule la mémoire du système immunitaire sans entraîner la maladie, et apprend à l’organisme à reconnaître l’infection et à s’en protéger.
En France, les recommandations actuelles rendent obligatoire le BCG chez :
Autrefois, on vaccinait et on vérifiait la mémoire immunitaire par un test post-vaccinal avec une intradermoréaction, une bague ou un timbre. En cas de réaction négative, on revaccinait... sans se lasser jusqu’à ce que le contrôle post-vaccinal à la tuberculine soit positif. Mais aucune études n’a confirmé l’ efficacité de la revaccination. Dans un premier temps, le nombre de BCG a donc été limité à 3. Et aujourd’hui, c’est fini. On ne revaccine plus. Le BCG est fait une fois et c’est tout. Le dernier arrêté de 2004 stipule « qu’il n’y a pas lieu de revacciner une personne ayant eu une première vaccination, même en cas d’intradermoréaction à la tuberculine négative ».
La vaccination BCG se fait par injection intradermique. Toutefois, les enfants de moins de 3 ans peuvent bénéficier d’une vaccination par multipuncture, plus facile à réaliser à un âge où l’on bouge beaucoup...
La preuve écrite de cette vaccination - ou la cicatrice, le cas échéant - doivent attester de la réalisation de la vaccination BCG. Corollaire de ces bouleversements, la gamme d’Aventis Sanofi Pasteur MSD, qui est le seul fournisseur en France, évolue (voir tableau). Le vaccin BCG Pasteur est remplacé par l’un des 4 principaux vaccins BCG utilisés dans le monde, le BCG SSI, premier vaccin ayant une autorisation de mise sur le marché européenne.
Le test tuberculinique qui servait à vérifier que le BCG avait « pris » n’a plus d’intérêt puisqu’on ne revaccine plus. Le contrôle systématique, autrefois obligatoire après vaccination et tous les ans pour les écoliers de tous âges, est donc supprimé. Oubliés les tests imposés par les établissements scolaires... La raison : il n’y a qu’une faible corrélation entre l’allergie tuberculinique postvaccinale et la protection clinique du BCG. Le test tuberculinique est cependant encore d’actualité dans quelques cas.
Il est pratiqué dans les situations suivantes :
Cette méthode a été supprimée. Une seule technique s’impose aujourd’hui : l’injection par voie intradermique.
Conséquence, Sanofi Pasteur MSD a mis à la disposition des médecins le Tubertest, test tuberculinique pour injection intradermique, plus sélectif et spécifique que le test d’ancienne génération.
En 2002, près de deux millions de personnes sont mortes de la tuberculose dans le monde. Autres chiffres terrifiants : quelque deux milliards de personnes sont infectées par Mycobacterium tuberculosis, l’agent responsable de cette maladie ; entre 5 et 10 % de ces personnes infectées aujourd’hui par le bacille tuberculeux développeront la maladie et seront un jour contagieuses à leur tour. De surcroît, on assiste à l’émergence de souches résistant à plusieurs des antibiotiques classiques les plus efficaces, notamment l’isoniazide et la rifampicine. Même s’il est possible de vaincre cette résistance en utilisant des antibiotiques dits de deuxième intention, tel l’éthionamide, ces antibiotiques, certes efficaces, nécessitent de fortes doses et engendrent des effets secondaires graves. L’éthionamide, par exemple, est très toxique pour le foie aux doses nécessaires à la destruction du bacille tuberculeux.
Peut-on améliorer l’efficacité de l’éthionamide ? Oui, selon Alain Baulard et Vincent Villeret à l’Institut Pasteur de Lille, et leurs équipes INSERM U629 et CNRS-UMR 8525. Ces biologistes proposent de museler une protéine bactérienne, l’EthR, qui empêche cet antibiotique d’agir efficacement. Les microbiologistes ont d’abord élucidé le mode d’action de l’éthionamide : c’est une prodrogue, c’est-à-dire que pour exercer ses propriétés antibactériennes elle doit être transformée par une enzyme synthétisée par le bacille.
La synthèse de cette enzyme, nommée EthA, est elle-même sous le contrôle de la protéine EthR, laquelle inhibe l’expression du gène codant EthA (c’est un répresseur transcriptionnel). Pour renforcer l’efficacité de l’éthionamide, les biologistes de l’Institut pasteur de Lille ont imaginé bloquer l’action de EthR afin de laisser le gène codant EthA s’exprimer sans limite.